Modulo per la segnalazione di condotte illecite da parte del
dipendente pubblico ai sensi dell'art. 54-bis del d.lgs. 165/2001

Dati del segnalante

Nome del segnalante*:	 	
Cognome del segnalante*:	 	
Codice Fiscale*:	 	
Qualifica servizio attuale*:	 	
Settore/Servizio di appartenenza*	 	
		
Settore e sede servizio all'epoca del fatto segnalato	 	
Qualifica servizio all'epoca del fatto segnalato*	 	
Telefono:	 	
Email:	 	

Se la segnalazione è già stata effettuata ad altri Enti/Soggetti compilare la seguente tabella:

Soggetto Esito della segnalazione	Data della segnalazione 	Esito della segnalazione	

 	 	 	

 	 	 	

 	 	 	

Dati e informazioni Segnalazione Condotta Illecita

Ente in cui si è verificato il fatto*	 	
Periodo in cui si è verificato il fatto*	 	
Data in cui si è verificato il fatto	 	
Luogo fisico in cui si è verificato il fatto	 	
Soggetto che ha commesso il fatto: Nome, Cognome, Qualifica (possono essere inseriti più nomi)	 	
Eventuali soggetti privati coinvolti	 	
	 	
Eventuali imprese coinvolte	 	
Modalità con cui è venuto a conoscenza del fatto	 	
Ritengo che le azioni od omissioni commesse o tentate siano:	□ penalmente rilevanti;  
□ poste in essere in violazione dei Codici di comportamento o di altre disposizioni sanzionabili in via disciplinare; 
□ suscettibili di arrecare un pregiudizio patrimoniale all'amministrazione di appartenenza o ad altro ente pubblico; 
□ suscettibili di arrecare un pregiudizio all'immagine dell'amministrazione; 
□ altro	
		
Settore cui può essere riferito il fatto	 	

Descrizione del fatto*:

 	

Il segnalante è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e a tal fine allega copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

Il presente modulo dovrà essere inviato:

•	tramite e-mail al seguente indirizzo di posta elettronica: segreteria@comune.massalengo.lo.it con eventuale documentazione a corredo della segnalazione;

•	mediante Raccomandata RR indirizzata al Responsabile Anticorruzione del Comune di massalengo, con la dicitura “Riservato Personale”.

	N.B: Tutte le caselle contrassegnate dall’asterisco (*) devono essere compilate 	obbligatoriamente.

Informativa ai sensi dell'art.13 - D.Lgs.196/2003.
La informiamo che i dati personali da Lei forniti saranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità:
•	accertamento di illeciti commessi da dirigenti e dipendenti pubblici;
•	accertamento di violazioni al Codice di comportamento e ai codici disciplinari.
La informiamo altresì che i medesimi non verranno comunicati né diffusi.
Il mancato conferimento dei dati rende impossibile l'accoglimento della segnalazione.
I dati sono raccolti e trattati con mezzi automatizzati e cartacei nel rispetto delle norme previste dalla legge sulla privacy
esclusivamente per le finalità sopra indicate
In base alla legge Lei è titolare di una serie di diritti, che potrà sempre esercitare rivolgendosi al Responsabile della prevenzione della
corruzione del Comune di Massalengo (LO) quali ad esempio: il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che La riguardano; il diritto di poter accedere alle proprie informazioni e di conoscere finalità, modalità e logica del trattamento, il diritto ad ottenere l’aggiornamento, la rettificazione o, qualora ne abbia interesse, l’integrazione dei dati trattati; il diritto di opporsi al trattamento degli stessi per motivi legittimi e gli altri diritti indicati all’art. 7 del D.Lgs.196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati è il Responsabile della Prevenzione della Corruzione.